إقرار الموافقة على العلاج في عيادة الجلدية والتجميل والليزر

 

أقر أنا المريض الموقع أدناه بالموافقة على الخدمة الطبية الخاصة بي وأنه قد تم شرح إجراءاتها لي شرحًا وافيًا مانعًا للجهالة مقسمًا إلى شرح طبيعة وغرض الاجراء الطبي والمضاعفات الجراحية والدوائية المحتملة والمخاطر المترتبة على عدم العلاج والعلاجات البديلة. وأوافق على أخذ الصور الفوتوغرافية وصور للوجه أن لزم الأمر بغرض التخطيط العلاجي الطبي ومع الحفاظ على سرية معلوماتي وهويتي. وأقر بالإفصاح عن حالتي الصحية كاملة وعن الأدوية والعلاجات التي أقوم باستخدامها سابقًا وحاليًا. وأتعهد بالالتزام بتقديم التحاليل الطبية المطلوبة مني ومراجعتها مع طبيبي المختص لمنع أي تعارض طبي مع العلاج. وأتعهد بالالتزام بتعليمات الطبيب المعالج الدوائية والسلوكية لغرض الوصول إلى التعافي والشفاء المطلوب بإذن الله

 الخدمات الطبية:

• ليزر إزالة الشعر (جنتل ماكس-ايليت بلس-كلاريتى-سبلندر-ديكا )
• نوتياج - M3 - تنظيف البشرة : هيدرافيشال
• بيكو جنسيس - بيكواي - سبكترا-ميدلايت - ديكا كيوسويتش
• الليزميد - الفراكشنال Co2 - بوتانزا - مورفيس - سكارليت - سيلفيرم اكس
• ألتيرا - ألترافورمر
• التقشير الكيمائي - التقشير البارد
• الحقن التجميلية: فيلر - بوتكس - ميزوثيرابي - خيوط تجميلية - ابر نضارة - سكلبترا - جورى - فيللر الجسم
  • ريجينيرا - بلازما ماجيلان - بلازما - ميزوثيرابى - فيللر الشعر A-CELL :خدمات الشعر
• اذابة الدهون بالتجميد: كول سكلبتنج - كريستال برو
• أجهزة التخسيس والشد ( فينوس ليجاسى - فيلا شايب - ليبوسيل - اي أم تون - اي أم فايس - نيو اي أم سكالبت - اكساليس – انكيرف)
  
  
  
  
  ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  
  
  
  إقرار الموافقة على العلاج في عيادة الأسنان

الجسور والتيجان

أتفهم تماما أن حالات علاج الأسنان بالتيجان الثابتة والجسور تشمل بعض المخاطر وبعض النتائج الغير مرضية ، بما في ذلك إمكانية الفشل حتى عند علاج الحالات برعاية وعناية شديدة ، ليس هنالك اية وعود أو ضمانات للنتائج أو المدة الزمنية لعمل التيجان أو الجسور الثابتة . وأوافق على تحمل المخاطر المترتبة على تركيب التيجان أو ثابت الجسور ، والتي تشمل ولكن لا تقتصر على ما يلي:
1-  تقليل من بنية الأسنان:
لعلاج الأسنان المصابة بتسوس متقدم ، فمن الضروري تعديل الأسنان الموجودة أو الأسنان التي سيوضع عليها التيجان أو الجسور وسيتم ذلك بعلاج تحفظي.
2- التنميل ناتج استخدام التخدير:
يستخدم التخدير عادة عند إعداد الأسنان للتيجان أو جسور ، كنتيجة للحقن قد يحدث تورم في بعض الأحيان ، أو إرتخاء بعضلات الفك اوتخدر بالسان والشفتين والأسنان ، الفكين أو انسجة الوجه التي عادة ما تكون مؤقتة ، في حالات نادرة قد يستمر التخدير.
3- حساسية الأسنان:
في كثير من الأحيان ، و بعد إعداد الأسنان لاستقبال إما التيجان أو الجسور قد تظهر حساسية خفيفة أو شديدة ، هذه الحساسية قد تستمر فقط لفترة قصيرة من الزمن أو لفترة أطول من ذلك بكثير ، إذا استمرت أخطرنا حتى نتمكن من تحديد سبب الحساسية وعلاجها.
4- قد تتطلب الأسنان الداعمة للتيجان أو الجسور علاج العصب:
بعد وضع التيجان أو الجسور قد يحدث للأسنان حالة تعرف باسم التهاب لب السن أو الحلال لبي وقد يحدث صدمة للأسنان لوقوع حادث ، أو تسوس عميق ، أوزيادة البرد التاج أو جسر ، أو لأسباب أخرى قد يكون من الضروري القيام بعلاج عصب.
5-  كسر:
قد تكون التيجان والجسور رقيقة أو تكسر وهناك الكثير من العوامل تساهم في هذا الوضع بما فيه ذلك مضغ المواد الصلبة بشكل مفرط، وتغيير قوى العض، ضربات مؤلة في الفم وما إلى ذلك . قد تتطور الشقوق التيجان من هذه الأسباب ، في الواقع لا يمكن كسر التيجان أو الجسور وإذا حدث فإنه يحدث في وقت قصير من العلاج.

6- الشعور بعدم الراحة:
التيجان والجسور مصطنعة ، وبالتالي يختلف الشعور عن الأسنان الطبيعية ، معظم المرضى يعتادوا هذا الشعور من مرور الوقت.
7- المظهر الجمالي:
سيتم إعطاء المرضى الفرصة لاختيار اللون المرغوب و رؤبة التيجان أو الجسور في مكانها قبل اللصق النهائي : وهذا صنيع معلومات تم إدخالها عن طريق المريض بملف بياناته.
8-عمر التيجان والجسور:
كثير من المتغيرات تحدد عمر التيجان والجسور. وعلي سبيل المثال وليس الحصر الصحة العامة للمريض. صحة الفم، فحوصات الأسنان العادية. وإتباع نظام غذائي ولا يمكن إجراء ضمانات فيما يختص بممر من التيجان أو الجسور.
انا هنا اذكر انني قرأت وفهمت تماما نموذج الموافقه وبالتوقيع على تلك الوثيقه أفوض الطبيب ومعاونيه في تقديم أية خدمات يرونها ضرورية في علاج اسناني
 

علاج العصب

قد أعلمت بحالتي الموضحة أعلاه والتي تتطلب علاج العصب السن المصاب من وجهة نظر طبيب الأسنان الخاص بي . وأنا أعلم تماما أن ليس هناك أية ضمانات بشان نتائج هذا الإجراء. واتفهم تماما أن أي علاج بديل فد يشتمل على خلع السن أو الأسنان المريضة. أتفهم تماما أن عدم اتخاذ أي إجراء لعلاج أسناني قد يساهم في تدهور حالتي أو قد يتسبب في التهاب تكيسات في السن ، تورم، الم، فقدان السن أو أية مشاكل مرضية أخرى و على سبيل المثال لا الحصر بعض المشكلات التي قد تنتج عن علاج العصب:
1- فشل الإجراء بأكمله مما قد يستدعي إعادة العلاج أو إجراء جراحة في العصب أو إماتته
2- حدوث ألم بعد العملية الجراحية أو تورم أو كدمات أو عدم القدرة على تحريك الفك بشكل طبيعي مما قد يستمر لعدة أيام أو أكثر
3- تعرض بعض الأدوات للكسرداخل العصب اثناء العلاج حيث من الممكن تركها كما هي ، أو إجراء جراحة على يد متخصص لاستخراجها.
4- تسبب بعض الأدوات المستخدمة في إحداث ثقب بالسن مما قد يتطلب إجراء جراحي إضافي من قبل متخصص أو قد يتسبب في فقد السن
5- إصابة الجيوب الأنفية أو الأعصاب مما قد يؤدي إلى حدوث خدر مؤقت و أحيانا مستمر او وخز بالشفاه أو الذقن أو اللسان أو غيرها من المناطق هذا ولا يمنع نجاح عملية علاج العصب من حدوث أي تسوس أو كسر مستقبلي بالسن إذ أن السن الذي تم علاج عصبة سوف يصبح سهل الكسر ومن الممكن أن يتغير لونه، في معظم الحالات ينصح بتركيب تاج للسن بعد العلاج للحد من فرص كسر السن، قد يحتاج السن إلى تركيب دعامات أو إعادة بناء الحشو قبل تركيب التاج ، وجدير بالذكر أن تكاليف علاج العصب لا تشتمل على الدعامات أو إعادة بناء الحشو او التيجان أو عملية تطويل التاج أو أي علاج تحفظي أخر أتفهم تماما نوع العلاج الموصى به و مخاطر هذا العلاج ، و أي بدائل علاجية أخرى يمكن استخدامها بما في ذلك عواقب عدم القيام بأي إجراء على الإطلاق هذا وقد تم اطلاعي على تكاليف العلاج وقد أتيحت لي الفرصة ايضا لطرح جميع الأسئلة و الحصول على إجابات مستوفية لها
وبالضغط على موافقة على هذه الوثيقة أفوض الطبيب ومعاونيه في تقديم أيه خدمات يرونها ضرورية في علاج أسناني


المعالجة التقويمية

1- المبلغ المدفوع عند بداية المعالجة هو مبلغ غير مسترد في أي حال من الأحوال
2- المبلغ الإجمالي يتضمن أخذ الصورة الشعاعية والمقاسات والتشخيص في حالة حدوث كسر او سقوط من قبل المريض في احدى القطع المركبة على السن يدفع المريض ۵۰ ريال على كل قطعة معدنية أما القطع التجميلية البلاستيكي فيدفع المريض ۱۰۰ ریال نقدا
3- في حالة كسر الجهاز المتحرك أو ضياعه يدفع المريض 600 ريال للفك الواحد.
4- لايدخل في تكلفة علاج التقويم معالجة نخور الأسنان ولا القلع الجراحي او القلع العادي الذي تطلبه علاج التقويم ، العلاج الجراحي أو التجميلي الخاص بالتقويم اذا احتاجه العلاج
5- يلتزم المريض بتفريش الاسنان من فضلات الطعام قبل حضور الموعد لذا لابد من شراء فرشاة خاصة وإصحابها في كل موعد
6- في حالة انتهاء عقد الطبيب او سفره أو انقطاعه عن العمل لأي سبب من الأسباب سيتم تحويل المريض الى طبيب اخر لإكمال العلاج ويتحمل المركز ضمان اكمال الحالة
7- نعتذر عن دخولك على الطبيب المختص في حالة وجود دفعات متأخرة عليك لحين لسدادها
8- في حالة إنتهاء المعالجة التقويمية قبل الموعد المحدد لها يلتزم المريض دفع المبلغ المتبقي عليه قبل فك الجهاز الثابت
9- يلتزم المريض دفع القسط الشهري سواء حضر الجلسة الشهرية ام لم يحضر حيث ان القسط الشهري ليس مقابل الجلسة العلاجية وانما هوا تقسيط للمبغ المتفق علية
10- يلتزم المريض دفع القسط الشهري قبل الدخول على الطبيب
11- في حالة عدم التزام المريض بتنظيف الاسنان والعناية بها وبجهاز التقويم يتحمل المريض مسؤولية عدم نجاح الحالة
12- في حالة المتابعة يضاف مبلغ الجهاز المتحرك في نهاية المعالجة التقويمية 600 ريال على الفك الواحد
13- يجب على المريض إتباع تعليمات الطبيب بلبس الجهاز المتحرك لمدة عامين بعد فك الجهاز التقويمي الثابت
14- في حالة تغير ابعاد الجهاز المتحرك بسبب عدم الالتزام بلبس الجهاز المتحرك فإن المركز غير مسؤول عن انتكاسة الحالة ويتوجب على المريض دفع مبلغ المعالجة من جديد اذا رغب في تعديل الحالة
15- من حق طبيب تقويم الاسنان عدم إجراء الجلسة العلاجية في حالة عدم التزامك بالصحة الفموية
16- مدة المعالجة التقويمية مرتبطة ارتباطا تاما بإلتزام المريض بالحضور في المواعيد المحددة من قبل الطبيب المعالج
17- في حالة عدم التزام المريض بالحضور في المواعيد المحدده او التغيب الأكثر من جلستين أو تكرار كسر التقويم فإن الطبيب المعالج يحق له إضافة أي مبلغ يراه مناسبا لتعويض التأخير
وبالضغط على موافقة على هذه الوثيقة أفوض الطبيب ومعاونيه في تقديم أيه خدمات يرونها ضرورية في علاج أسناني

زراعة الاسنان

أوافق على خطة العلاج المتعلقة بزرع وتعويض الأسنان لي والتي تم شرح تفاصليها الجراحية والتعويضية لي من أجل وضع الزراعات تحت اللثة وضمن العظم، لقد أجرى لي بعناية فحصا (فحص الفم والأسنان ) ولقد اخبرت عن جميع العلاجات البديلة ولقد جربت أو وضعت في إعتباري هذه العلاجات ولكنني رغبت في علاج الزرع لتعويض أسناني ، ولقد علمت من الطبيب المعالج ومساعدوه بانه لا يوجد طريقة للتوقع أو التنبؤ مسبقا " وبصورة دقيقة عن قابلية العظم واللثة للشفاء بعد عملية الزرع عند كل مريض ، ولقد علمت أن التدخين والمشروبات الكحولية والسكريات قد تؤثر على قدرة اللثة على الشفاء وقد تحد من نجاح الزرع وأنه ربما تحتاج إلى زراعة عظم وعمل طعم عظمي وغشاء ودعامات تثبيت.
كما إنني أوافق أيضا على المراجعة الدورية وحسب الأصول والتوجيهات للطبيب المعالج مقابل أجر معقول ومقبول وذلك اعتبارا من انتهاء عملية الزرع والتعويض للأسناني. وأنني قد بلغت أن الزراعة ستكون على مرحلتين : الأولى : الزراعة بعد ۳ إلى 6 شهور الثانية : التركيب على صب زراعة العظم كما أنني قد بلغت عن السيرة الصحية والمرضية السابقة لي ولقد علمت بأنه قد يحدث أحيانا بعض الاختلاطات بسبب التخدير أو الجراحة أو الأدوية منها اختلاطات الألم والانتفاخ أو التهاب وتلوين اللثة وثخدر الشفة أو اللسان أو الذقن أو الخد أو الأسنان وانه لا يمكن التنبؤ بحدة هذه الاختلاطات واستمراريتها وقد تكون غير ودودة وقد تحدث إصابات للأسنان إن كانت موجودة أو كسور في العظم أو انثقاب الجيب الفكي أو تفاعلات حساسية أو تأخر في الشفاء ولقد علمت أيضا بأنه عند بعض المرضى قد تفشل الزراعات مع ضرورة إزالتها أنني أعطي الصلاحية للدكتور من أجل معالجة أسناني بما فيها زرع الأسنان أو أي جراحة أخرى .
وأنني أوافق على طريقة التخدير التي أختارها، وأنني أوافق على عدم قيادة السيارة مدة 24 ساعة من العمل الجراحي وحتى التخلص التام من تأثير المخدر والأدوية الخاصة التي أعطيت لي وأنني أسمح بإعطاء الصور الفوتوغرافية والإشعاعية أو أي تقارير علاجية خاصة بي وخلال الفترة . لاستخدامها في تطور علاج زرع الأسنان وانني أوافق على أي تعديلات في المواد أو التصاميم أو خطة العلاج فيها إذا أضطر الدكتور لذلك كفائدة لي وضرورة في سياق العلاج، وأنني أعلم وأفهم بأنه لا يوجد أي ضمان أو تأكيد للنتائج المتوقعة في عملية وعلاج زرع الاسنان
 

العمليات الحركية وخلع الأسنان

أقر أنا الموافق على هذه الوثيقة على تفويض الطبيب الجراح / المعالج  ومن يعاونهم و/ أو الأطباء المرافقين أو المساعدين الذين يختارهم لإجراء وكذلك قيامهم باية إجراءات إضافية خاصة بالإجراء / المعالجة والتي قد يعتبرونها ضرورية لحالتي بعد الشرح والتفصيل لمميزاتها ومضاعفاتها ونسبة النجاح والفشل لقد شرح لي الطبيب طبيعة الإجراء / المعالجة الفوائد المتوقع وهي البدائل المتاحة لحالتي  و احتمال نجاح الإجراء / المعالجة 

المضاعفات المتوقعة : انتفاخ في الخد - تنميل في الوجه - اصابة العصب الثلاثي - نزيف خفيف - بقاء جزء من السن – التهاب العظم - التهاب منطقة الخلع لدخول بكتيريا أو بقايا طعام . الحاق الضرر بالأسنان المجاورة
 

إقرار بعد إنتهاء معالجة تقويمية ثابتة والتعليمات مابعد التقويم

أقر أنا الموافق على هذه الشروط أن طبيبي المعالج قد أنهى حالتي التقويمية وبشكل مثالي دون أي خلل او نقص في جودة العلاج وكفاءته، وعليه فاني سألتزم بالتعليمات المذكورة أدناه ،وانني على علم بما سيحصل إذا لم التزم بها من احتمال انتكاسه العلاج وإذا حدث ذلك فإنني لا أطالب المركز باي مطالبات وإذا رغبت في إعادة المعالجة التقويمية الثابتة ستكون على حسابي الخاص

التعليمات

1/ يجب أن يلبس المريض الجهاز المثبت فترة كما يحددها الطبيب كالتالي :

- الست شهور الأولى : يجب لبس الجهاز لمدة 24 ساعة يوميا ينزع فقط وقت الطعام ويعاد بعد تفريش الأسنان من فضلات الطعام

- الست شهور الثانية: يجب لبس الجهاز لمدة 12 ساعة يوميا ويفضل لبسه وقت النوم

- الست شهور الثالثة: يجب لبس الجهاز لمدة 12 ساعة ٤ أيام اسبوعيا

وبعدها يتم إيقاف لبس الجهاز بعد موافقة الطبيب المعالج

ملاحظة : يلزم عدم إيقاف لبس الجهاز بدون موافقة الطبيب المعالج

- الست شهور الرابعة : يجب لبس الجهاز لمدة 12 ساعة يومين أسبوعيا

2/ يجب تنظيف جهاز الاسنان والفم بشكل يومي حتى لا يحصل أي التهابات او تقرحات فموية

3/ يجب مراجعة عيادة التقويم بعد الانتهاء من المعالجة التقويمية الثابتة كل ستة أشهر من التأكيد أنه يلزم الحضور بدون موعد إذا لاحظ المريض أي تغير طرأ على الاسنان

4/ في حالة انكسار الجهاز المثبت او ضياعه فإن المريض يلتزم بمراجعة العيادة فورا دون تأخير علما أن أي تأخير حتى بمقدار يوم واحد
- مع العلم أن تكلفة تصنيع الجهاز المثبت في حالة كسره أو فقدانه يكون على حساب المريض

 

ملاحظة : ثبت علميا في أكثر من دراسة علمية بأن الأسنان قد تحصل لها إنتكاسة بسيطة بعد العلاج بالرغم من التزام

المريض بالمثبت وذلك لأسباب لا يمكن منعها كاستمرار النمو أو التقدم في السن، وأيضا قد يحصل امتصاص في جذور

الأسنان أو العضم المحيط بالأسنان نتيجة الحركة التقويمية، وعليه فإن الطبيب المعالج والمركز لا يتحمل أي مسؤولية عن

هذه المضاعفات التي قد تحصل والتي تم توضيحها للمريض قبل بداية العلاج



إقرار بالموافقه بعد الفهم الكامل (للتنظيف)

اتفهم تماما ان الإجراءات الخاصة بتنظيف اللثه ( والتى تشتمل على انسجه اللثه وغيرها من الانسجه الأخرى اللتي تتدعم السن ) مع العلم انه حتى اذا اتخذت اقصى درجات العنايه والاهتمام في علاج امراض اللثه وماقد يشتمل عليها من الحالات عن طريق كحت اللثه فان بعض النتائج الغير مرغوبه الناتجة عن هذا العلاج قد تشتمل على الاتي الذي سنذكر من على سبيل المثال لا الحصر:
1/ الاستجابة للعلاج نظرا لتكوين الفيسولوجي المختلف لكل مريض فمن الممكن ان نحدد ما اذا كانت عمليه التعافي سوف تحقق النتائج المرغوبه من الطبيب و المريض ام لا مع الأخذ في الأعتبار ان استجابة النسيج هي عنصر هام للغايه اذا لم يتم تحقيق النتائج المرغوبه فقد يستلزم الامر خلع السن
2/ مسولية المريض في العنايه بعد العملية في ظل اختلاف أنواع العلاج المستخدم في اصلاح مشاكل اللثه يتحتم على المريض ان يتوخى اقصى درجات الحيطه والحذر في العنايه المنزليه بعد العلاج وذلك طبقا لما يقروه طبيب الاسنان المعالج اذا ان عدم اللتزام بالمتابعه و العنايه اللازمه يزيد من احتمالية الحصول على نتائج غير مرضية
3/ الألم و التقرحات و الحساسيه قد يشعر المريض بعدم الراحه بعد اجراء العمليه وقد يكون هذا إحساس دائم او مؤقت وذلك عند التعرض لمؤثرات باردة او ساخنه او للأطعمه السكريه و المالحة هذا وقد تحدث تقرحات في اللثه مباشرة بعد العلاج
4/ قد يحدث تهتك للثه مما يستلزم خياطتها هذا وقد تنزف اللثه أيضا خلال او بعد العلاج
5/ انحسار اللثه عن الاسنان بعد العلاج بعد عملية التعافي قد يحدث انحسار للثه عن الاسنان مما قد يكشف جزء من التيجان او الحشو مما قد يزيد من حساسية الاسنان ويؤدي الى تغيرات في الشكل الجمالي لاسنان الاماميه وقد يؤدي ذالك الى ظهور الأسنان بشكل أطول مما هي عليه وظهور فجوات أوسع بين الاسنان علما بأن هذه الفجوات قد يتجمع الطعام بداخلها
6/ حدوث اللتهاب بعد العلاج قد يحدث التهاب بعد العلاج نتيجة لتجميع الجير داخل النسيج اللثوي والذي قد يتطلب تدخل جراحي
7/ زيادة حركة الاسنان خلال فترة التعافي فقد يعاني بعض المرضى من زيادة حركة الاسنان خلال فترة التعافي واللذي يكون حاله مؤقته
8/ مشاكل بعد العلاج من الممكن حدوث تشقق او تمدد للشفاه او جوانب الفم ومن المحتمل اتخاذ اجراء جراحي اخر بعد عملية تنظيف اللثه و الجذر
9/ الاثار المرتبه على استخدام العلاج الموضعي اذا استخدمت مادة التتراسيكلين في العلاج فقد يحدث فقدان مبكر للألياف مما قد يستلزم زياره أخرى للطبيب للعلاج وقد يحدث تقرحات او الم في المناطق اللتي تم علاجها
- لقد وضح لي الطبيب انه قد يتم اللتقاط صور فوتوغرافيه او تصوير مقاطع فيديو لأسناني تستخدم فقط لأغراض توثيقيه تعليميه او بحثيه حيث يتم التركيز على الاسنان دون ظهور وجهي ولن يتم استخدام أي معلومات شخصية فيما عدا السن والنوع ( ذكر – انثى )
لقد وضح لي الطبيب جميع النتائج المحتمله والمشكلات اللتي قد تطرا وعواقبها هذا وقد أوضح لي الطبيب أيضا جميع الطرق العلاجيه المقترحه وعواقب عدم اتباع أي من تلك الطرق
أقر انني قد قرات وفهمت تماما نموذج الموافقه وبالموافقة على هذه الوثقية افوض الطبيب ومعاونيه في تقديم اية خدمات يروونها ضروريه في علاج اسناني

إقرار بالموافقه بعد الفهم الكامل (لتبيض الاسنان)

1/ اتفهم ان نتائج تبييض الاسنان لا يمكن ضمانها وتختلف بين الافراد
2/ ان هذا الاجراء والعلاج والرعاية المنزلية لا تستخدم لتبييض الاسنان الاصطناعية ,التيجان و الاسنان المحشوة , تركيبة فينير ,الحشو الأبيض ,صبغات التترا سيلكين
3/ ان طول مدة التبييض تختلف وفقا لأنواع الطعام و الشراب , وعادات تفريش الاسنان , والحمايه اليوميه واذا حدثت أي حساسيه فانها مؤقته
4/ قد يرى فيلم ابيض على اللثه بعد استخدام المنتج وهذا رد فعل طبيعي من بيروكسيد الهيدروجين , وهو مؤقت وسيختفي قبل الخروج من العيادة
5/ لا ينصح استخدام هذا المنتج للأطفال دون سن 14 او للمراه الحامل او اثناء الرضاعه الطبيعيه
6/ تعليمات بعد التبييض
* يجب تجنب تناول او شرب أي سؤال غامقه او اطعمه او التدخين خلال 24 ساعه بعد العلاج للحفاظ على النتائج
* يجب المداومه على الرعاية المنزلية كل ليله بعد التبييض
* يجب المحافظه على الزيارات المنتظمه لطبيب الاسنان م استخدام منتجات تبييض الاسنان وان النتائج تختلف من فرد لاخر
* يجب استشارة طبيب الاسنان اذا واجهت أي مشاكل بعد تبيض الاسنان
* لقد وضح لي الطبيب انه قد يتم اللتقاط صور فوتوغرافيه او تصوير مقاطع فيديو لأسناني تستخدم فقط لأغراض توثيقيه تعليميه او بحثيه حيث يتم التركيز على الاسنان دون ظهور وجهي ولن يتم استخدام أي معلومات شخصية فيما عدا السن والنوع ( ذكر – انثى )
أقر انني قد قرات وفهمت تماما نموذج الموافقه وبالموافقة على هذه الوثقية افوض الطبيب ومعاونيه في تقديم اية خدمات يروونها ضروريه في علاج اسناني

إقرار اتفاقية علاج تقويم الأسنان

الطرف الأول : عيادات ابتسامة النجوم
الطرف الثاني: الموافق على هذه الوثقية
على البنود التالية:
1-  يوافق (الطرف الثاني/ ولي أمره) على الخطة العلاجية المقترحة من قبل الطبيب وخلع الأسنان في حال اقتضت الحاجة للخلع كما هو موضح ادناه:

2- - تكلفة العلاج غير شاملة مرحلة التثبيت كالتالي:
1. دفعة مقدمة (صور الأشعة والمقاسات)  ريال (غير قابلة للاسترداد).
2. تكلفة العلاج الإجمالية   غير شاملة الدفعة المقدمة كالتالي:
a- دفعة تركيب التقويم للفك العلوي   (غير قابلة للاسترد)

b- دفعة تركيب التقويم للفك السفلي   (غير قابلة للاسترداد)

c- أقساط شهرية منتظمة   تدفع للاستقبال قبل دخول العيادة (سواء حضر المريض الجلسة الشهرية أم لم يحضر بحيث أن القسط الشهري ليس مقابل الجلسة العلاجية وإنما هو تقسيط للمبلغ المتفق عليه)

3- تكلفة أجهزة تقويمية إضافية (لا تشملها التكلفة الإجمالية)

- تكلفة مرحلة التثبيت بعد انتهاء العلاج التقويمي:
a- قيمة المثبت الدائم الداخلي للفكين  .
b- قيمة جهاز التثبيت المتحرك للفكين  .
3- في حالة انتهاء المعالجة التقويمية قبل الموعد المحدد لها للعلاج يلتزم المريض بدفع كامل المبلغ المتبقي عليه قبل فك التقويم.
4- في حال كسر حاصره تقويمية يتم احتساب مبلغ 100 ريال عن كل حاصره وتكون الرسوم إضافية على تكلفة العلاج الأساسية، وفي حالة كسر الجهاز المتحرك أو ضياعه يدفع المريض مبلغ 1000 ريال ثمن التقويم البديل للفك الواحد.
5- مدة العلاج المقترحة للمريض هي  بما يعادل  زيارة متابعة دورية حيث تعتبر مدة تقديرية قد تزيد أو تقل وتعتمد على التزام المريض في زيارات المتابعة وعلى مدى طبيعة حركة الأسنان التي تختلف من شخص لأخر ومدى محافظة المريض على نظافة الأسنان والعناية بجهاز التقويم خلال فترة العلاج.
6- تتراوح المدة الفاصلة بين زيارات المتابعة الدورية للعلاج التقويمي ما بين 3 إلى 6 أسابيع حسب الخطة العلاجية الخاصة بالمريض.
7- كجزء من إجراءات التشخيص التقويمي والخطة العلاجية يتم اخذ صور فوتوغرافية للأسنان والابتسامة لدواعي التوثيق الطبي.
8- قد يتطلب قبل البدء أو أثناء العلاج التقويمي بعض الإجراءات كالحشوات أو علاج العصب أو التركيبات أو الخلع أو علاج اللثة أو تنظيف الأسنان من الجير أو الكشف عن أحد الأسنان المنطمرة أو إجراء أشعة ثلاثية الأبعاد وتكاليف جميع الإجراءات سابقة الذكر لا تكون ضمن قيمة العلاج التقويمي الأساسية.
9- الالتزام بتعليمات الطبيب المعالج من خلال المتابعة الشهرية للعلاج ولبس المطاطات أو أجهزة التقويم المتحركة بانتظام والالتزام بلبس الأجهزة الخارجية وأجهزة توسيع الفك في الحالات التي تتطلب ذلك.
10-- في حال عدم الالتزام بتنظيف الأسنان والاعتناء بالصحة الفموية مما قد يتسبب بظهور تسوس وبقع بيضاء على الأسنان والتهاب اللثة وامتصاص في العظم المحيط بالسن سيتم إيقاف العلاج التقويمي لفترة زمنية معينة وإجراء علاج اللثة والأنسجة الداعمة حول السنية برسوم مستقلة عن قيمة العلاج التقويمي ومن ثم متابعة العلاج، كما يحق للطبيب إيقاف وإنهاء العلاج لعدم تفاقم المشكلة لا سمح الله وذلك لمصلحة المريض.
11-في حالات الأسنان المنطمرة قد يحصل التحام بين السن أو الضرس المنطمرة وعظم الفك المحيط به أثناء سحبه بجهاز التقويم مما يجعله لا يستجيب للحركة، أو يحصل هدم للعظم والأنسجة المحيطة به مما يؤدي إلى فقده لا سمح الله وذلك يلزم المريض بضرورة خلعه جراحياً وتعويضه بإحدى طرق الاستعاضة السنية.
12- في حالات الجراحة التقويمية للمرضى الذين يعانون من عدم انسجام بين عظام الفكين يلزم العلم بأن العلاج التقويمي يجرى بالتزامن مع التدخل الجراحي والغرض منه هو إعداد الأسنان لوضع يسمح بالتداخل الجراحي وأنه في حال عمل العلاج التقويمي ولم يقم المريض بإجراء العملية الجراحية فإنه سوف يعاني من سوء إطباق أشد سوءً مما كان عليه قبل بدء العلاج التقويمي.
13-قد يصحب بعض حالات التقويم امتصاص لجذور الأسنان لا يمكن تفاديه.
14- في بعض الحالات قد لا يستجيب المريض للعلاج مما يترتب عليه تغيير خطة العلاج.
15-في بعض الحالات يوجد مشاكل غير واضحة سريرياً في المفصل الفكي الصدغي وتركيب التقويم قد يتسبب في ظهورها وقد يترتب عليه إيقاف العلاج علما بأنه لا يوجد علاقة بين تقويم الأسنان وأمراض المفصل الفكي الصدغي.
16-عند الانتهاء من العلاج يجب على المريض الالتزام بلبس جهاز المثبت المتحرك لمدة سنتين وإتباع إرشادات الطبيب حيال ذلك حيث إن عدم الالتزام قد يؤدي إلى انتكاس الحالة كما كانت عليه قبل العلاج دون أدنى مسؤولية على المركز أو الطبيب المعالج.
17- في حال انتهاء عقد الطبيب أو سفره أو انقطاعه عن العمل لأي سبب من الأسباب سيتم تحويل المريض إلى طبيب آخر في المركز لإكمال العلاج ويتحمل المركز ضمان اكمال الحالة.
18-- في حال الإهمال من الطرف الثاني وعدم التقيد بتعليمات الطبيب المعالج في العيادة لا يترتب أي مسائلة قانونية أو أي مطالبات مالية أو غيرها من العيادات الطرف الأول .
19- حالات التقويم الشفاف: تم الاتفاق على إجراء المعالجة التقويمية للأسنان بواسطة المصففات الشفافة مع نظام 
بتكلفة إجمالية 
ويتم دفع مبلغ مقدم للعلاج قيمته 
حتى يتم الموافقة على خطة العلاج والبدء بتصنيع التقويم الشفاف والمبلغ الباقي يكون على أقساط شهرية قيمة كل قسط 
.لا تشمل التثبيت النهائي الدائم أو المتحرك، كما لا يحق للمريض المطالبة باسترداد المبلغ المدفوع كدفعه أولى بعد البدء بالعلاج وأخذ المقاسات والصور الشعاعية ووضع خطة العلاج الخاصة في التقويم الشفاف.
20- في حالات التقويم الشفاف يجب على المريض الالتزام بارتداء الأجهزة كامل الوقت ماعدا وقت الطعام وإن عدم الامتثال لتعليمات طبيبك أو عدم ارتداء المصففات بالتسلسل الصحيح أو ارتداءها لمدة أقل من المدة الموصى بها يوميًا أو التغيب عن مواعيد الطبيب أو إهمال نظافة الفم قد يؤثر سلبًا على مدة ونتيجة العلاج.
21- إن ارتداء المصففات أثناء تناول الطعام أو الشراب وعدم إتباع تعليمات نظافة الأسنان المناسبة قبل ارتداء المصففات يمكن أنّ يزيد من احتمالية إصابتك بتسوس الأسنان وأمراض اللثة أو حدوث علامات دائمة على الأسنان على سبيل المثال بقع بيضاء ونقص تمعدن في الميناء.
22- قد يؤدي ارتداء المصففات إلى اضطراب بسيط ومؤقت في الكلام ولكن ذلك سيختفي بسرعة ليعود الوضع طبيعيًا عند تكيف المريض مع ارتداء المصففات.
23-قد تشعر بشكل مؤقت بانزعاج أو حساسية أو ضغط مؤقت عند ارتداء طقم جديد من المصففات أو خدوشاً في لثتك وخدودك كما قد تسبب المصففات تهيجاً طفيفاً لشفتيك يتراجع بشكل تلقائي.
24-قد يتغير مكان أسنانك بعد الانتهاء من العلاج، ولذلك فقد يطلب منك طبيبك في بعض الحالات أن ترتدي مثبت لتجنب نكس أسنانك والحفاظ على مكانها الجديد.
أوافق أنا الطرف الثاني على التقاط الصور والاشعة السينية قبل وأثناء المعالجة – تقويم الاسنان والفكين – للمساعدة في تحقيق أهداف المعالجة والتقدم بها.